次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（60歳、女性、会社員）は15年前にdiabetesmellitus糖尿病と診断され血糖降下薬を服用していた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10年前からインスリン療法が開始された。Aさんは外来受診時に労作時の息切れを訴えており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時は、身長155cm、体重65kgで1か月前から5kg増加している。体温36.3℃、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82mmHgであった。血液検査データは、Hb8.5g/dL、HbA1c8.5%、アルブミン3.1g/dL、クレアチニン3.5mg/dL、K4.0mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15mL/分/1.73m2であった。
その後、A さんには連続携行式腹膜透析法〈CAPD〉が開始された。同時に腹膜透 析の方法と必要な自己管理についての指導が開始となった。現在の血液検査データ は、Hb 9.0 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、クレアチニン2.5 mg/dL、K 3.8 mEq/L であった。また腹膜透析開始後の除水量は平均450 mL/日、尿量は平均900 mL/日 であった。 現在のA さんに対する食事指導の内容で適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
CAPDを開始した患者への食事指導を問う。カリウムを含む食品の制限はないことである。
この問題で問われていること
腹膜透析と血液透析で食事療法がどう違うかを理解しているか。
しくみから理解する
腹膜透析は毎日連続して行われるため、カリウムが持続的に除去される。血液透析のように治療の間隔が空いて蓄積する期間がないため、高カリウム血症になりにくく、むしろ低カリウム血症を生じることがある。この患者もK 3.8mEq/Lと基準範囲の下寄りである。したがって、血液透析患者に必須のカリウム制限は、腹膜透析では原則として不要となる。生野菜や果物を摂取できることは、食生活の質を保つうえで意味が大きい。
選択肢ごとの確認
極端に少なすぎる。腹膜透析では透析液へ蛋白（アルブミン）が漏出するため、むしろ十分な蛋白摂取が必要で、目安は1.0〜1.2g/kg/日程度とされる。この患者はアルブミン2.9g/dLと低下しており、制限ではなく確保が課題である。
除水量だけでなく尿量も加えて考える。この患者は除水量450mL/日に加えて尿がある（残腎機能が保たれている）。水分の目安は、尿量＋除水量＋不感蒸泄による喪失を考慮して決める。除水量と同量では不足する。
多すぎる。慢性腎臓病の食事療法では30〜35kcal/kg/日程度が目安である。加えて腹膜透析では透析液のブドウ糖が吸収されるため、その分のエネルギーを差し引いて考える必要があり、過剰摂取は肥満と血糖上昇を招く。この患者は糖尿病でもある。
もっと詳しく読む
混同しやすいポイント
血液透析の食事療法（カリウム制限、リン制限、水分制限、塩分制限、十分な蛋白）をそのまま腹膜透析に当てはめると誤る。腹膜透析ではカリウム制限が不要、水分制限は残腎機能によって緩やか、透析液からのブドウ糖吸収を考慮、という違いがある。共通するのは塩分制限と、リンの管理である。
理解を深める
腹膜透析では、透析液のブドウ糖濃度によって除水量が決まる。高濃度の液を使うほど除水は増えるが、吸収されるブドウ糖も増えて血糖上昇と肥満、脂質異常を招き、腹膜の劣化も早める。したがって必要最小限の濃度で管理する。糖尿病患者では血糖管理がいっそう重要になり、インスリン量の調整が必要になることもある。栄養状態の評価は、体重、アルブミン、食事摂取量、身体所見（筋肉量、皮下脂肪）を組み合わせて行う。透析患者では、栄養障害・炎症・動脈硬化が絡み合って予後を悪化させるため、十分なエネルギーと蛋白の確保が重視される。
間違えやすい考え方
『適切なのはどれか』型で、誤肢が数値を極端にずらしたものと、計算の要素を落としたもので構成されている。基準となる数値を持っていれば消去できる。
5分で振り返る
①腹膜透析は毎日連続してカリウムを除去→制限不要、むしろ低K血症に注意。②蛋白は透析液へ漏出するため1.0〜1.2g/kg/日を確保。③水分は尿量＋除水量を考慮。④エネルギーは30〜35kcal/kg/日、透析液のブドウ糖吸収分を差し引く。⑤塩分制限とリン管理は共通。
1分チェック
- 腹膜透析でカリウム制限は必要か。→ 原則として不要（毎日除去されるため）。
この問題に対応する教材の確認中です。