次の文を読み、問いに答えよ。Aちゃん（10歳、女児）は両親と3人で暮らしている。3歳の時にbronchialasthma気管支喘息と診断された。6歳までは喘息発作で年に1回は入院していたが、8歳から発作を起こすことはなくなり、定期受診が必要なくなった。ダニとハウスダストに感作がある。
本日A ちゃんは、学校から帰ってきた後から咳嗽がみられ、元気がなかった。 夜「苦しくて眠れない」と訴え、母親とともに救急外来を受診した。口元での喘鳴が 著明であり、問診すると途切れ途切れに話した。救急外来受診時のバイタルサイン は、体温36.6 ℃、呼吸数36/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉 93 % であった。 A ちゃんの bronchial asthma 気管支喘息の発作強度はどれか。
公式正答：2
解説
10歳女児の気管支喘息発作について、発作強度を問う。中発作である。
この問題で問われていること
小児喘息の発作強度を、症状と客観的な指標から判定できるか。
しくみから理解する
小児気管支喘息の発作強度は、喘鳴、陥没呼吸、呼吸困難の程度、話し方（会話の途切れ）、意識、SpO2などを組み合わせて、小発作、中発作、大発作、呼吸不全に分類される。この児は、口元での喘鳴が著明、途切れ途切れに話す（一文を続けて話せない）、SpO2 93%という状態である。小発作では会話は普通にでき、SpO2は96%以上に保たれる。中発作では、喘鳴が明らかで、句で区切って話す状態となり、SpO2は概ね92〜95%程度になる。大発作では会話が困難で一語ずつとなり、SpO2は91%以下、起坐呼吸やチアノーゼを伴う。この児の所見は中発作に該当する。
選択肢ごとの確認
軽い喘鳴があるが会話は普通にでき、日常生活にほとんど支障がなく、SpO2も96%以上保たれる状態である。この児は会話が途切れ、SpO2 93%であり該当しない。
会話が困難で一語ずつしか話せない、起坐呼吸、明らかなチアノーゼ、SpO2 91%以下といった状態である。この児は途切れながらも話せており、SpO2も93%であるため、大発作には至っていない。
意識障害、チアノーゼの持続、呼吸音の減弱（喘鳴が聞こえなくなるサイレントチェスト）、SpO2の著明な低下を伴う最重症の状態である。喘鳴が著明に聴取されていること自体が、まだ換気が保たれていることを示す。
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混同しやすいポイント
『喘鳴が大きいほど重症』とは限らない点が重要である。最重症では気流がほとんどないため喘鳴が聞こえなくなる（サイレントチェスト）。喘鳴の消失は改善ではなく悪化のサインになりうる。判定では、話し方とSpO2という客観的な指標を組み合わせる。
理解を深める
喘息発作への初期対応は、β2刺激薬の吸入である。効果が不十分であれば繰り返し、全身性ステロイドを追加する。SpO2が低ければ酸素を投与する。中発作以上では医療機関での治療が必要になる。喘息の長期管理は、発作を止める治療（リリーバー：短時間作用性β2刺激薬）と、発作を起こさないようにする治療（コントローラー：吸入ステロイド、ロイコトリエン受容体拮抗薬）を区別することが基本である。発作がないときもコントローラーを継続することが管理の核心で、これを理解していないと自己中断につながる。環境整備としては、この児のようにダニとハウスダストに感作がある場合、寝具の管理、掃除、カーペットやぬいぐるみの整理といった具体的な対策を指導する。
間違えやすい考え方
重症度分類を問う型で、判定基準を数値と所見で覚えていないと選べない。とくに『話し方』という指標は見落とされやすいが、事例文に『途切れ途切れに話した』と明記されている。
5分で振り返る
①判定は喘鳴・陥没呼吸・話し方・意識・SpO2を組み合わせる。②小発作＝会話普通、SpO2 96%以上。③中発作＝会話が途切れる、SpO2 92〜95%程度。④大発作＝一語ずつ、起坐呼吸、SpO2 91%以下。⑤喘鳴の消失（サイレントチェスト）は悪化のサイン。⑥リリーバーとコントローラーを区別する。
1分チェック
- 会話が途切れ、SpO2 93%の喘息発作は何か。→ 中発作。
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