次の文を読み、問いに答えよ。Aちゃん（10歳、女児）は両親と3人で暮らしている。3歳の時にbronchialasthma気管支喘息と診断された。6歳までは喘息発作で年に1回は入院していたが、8歳から発作を起こすことはなくなり、定期受診が必要なくなった。ダニとハウスダストに感作がある。
救急外来で気管支拡張薬の吸入が行われたが、吸入後も呼吸数32/分、経皮的動 脈血酸素飽和度〈SpO2〉94 %（room air）だったため、入院することになった。入院 後、鼻カニューレによる酸素投与と点滴静脈内注射が開始され、1 日3 回のステロ イド薬の静脈内注射と1 日4 回の気管支拡張薬の吸入が開始された。 翌日のバイタルサインは体温36.8 ℃、呼吸数22/分、心拍数94/分、経皮的動脈 血酸素飽和度〈SpO2〉97 %（room air）で、酸素投与が中止された。聴診で喘鳴が聴 取された。A ちゃんは「楽になった。お腹がすいた」などと勢いよく話し、笑顔が 見られるようになった。 このときのA ちゃんへの看護で適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
喘息発作が軽快し酸素投与が中止された段階で、喘鳴が聴取される児への看護を問う。排痰を促すことである。
この問題で問われていること
喘息の病態から、回復期に必要なケアを導けるか。
しくみから理解する
気管支喘息の発作では、気管支平滑筋の収縮に加えて、気道粘膜の浮腫と粘液の過剰分泌が起こる。気管支拡張薬とステロイドによって攣縮と炎症が改善しても、気道内に貯留した分泌物は残る。喘鳴が続いているのはこの分泌物と残存する狭窄によるもので、痰を出せれば気道の通りがさらに改善する。したがって回復期も気管支攣縮と炎症への標準治療を続け、分泌物がある場合は水分状態と有効な咳を評価する。喘息に体位ドレナージや叩打法を routine に行わず、無気肺や併存疾患など個別の適応がある場合に限って専門評価下で用いる。この児は経口摂取ができる状態まで回復しており（「お腹がすいた」と話している）、水分摂取と排痰の援助が行いやすい。
選択肢ごとの確認
喘息では呼気が延長し努力性になるため、腹式呼吸と口すぼめ呼吸によって呼気をゆっくり行うほうが有効である。胸式呼吸は呼吸補助筋を使う努力呼吸につながりやすい。
逆である。発作中は頻呼吸と発汗で水分が失われており、脱水は気道分泌物を粘稠にして排痰を困難にする。十分な水分摂取が排痰を助ける。
嚥下障害がある場合の対応であり、この児には必要ない。10歳で意識清明、勢いよく話し、食欲もあることから嚥下機能に問題はない。
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混同しやすいポイント
『喘鳴がある＝まだ悪い＝安静と制限』と考えると誤肢を選んでしまう。この段階は改善の過程にあり、残った分泌物を出すことが次の改善につながる。制限ではなく促進のケアを選ぶ。設問文の『楽になった』『お腹がすいた』『笑顔』といった記述が、回復していることを示す手がかりになっている。
理解を深める
小児の排痰援助では、年齢に応じた方法を選ぶ。10歳であれば、深呼吸をしてから咳をする、ハフィング（声を出さずに強く息を吐く）といった方法を説明して実施できる。年少児でも体位ドレナージや背部タッピングを喘息の routine ケアとはせず、有効な咳、呼吸状態、無気肺や併存疾患を評価し、適応がある場合に限って用いる。加湿とネブライザーも分泌物を軟らかくする。食後すぐの体位ドレナージは嘔吐を招くため避ける。発作の回復期は、児にとって不安が和らぐ時期でもあり、発作の誘因（この児では学校から帰った後という状況、ダニ・ハウスダストへの感作、運動）を一緒に振り返り、次の発作を防ぐ話につなげる好機になる。
間違えやすい考え方
『適切なのはどれか』型で、誤肢が制限と、必要のない対応で構成されている。事例文の回復を示す記述を読み取り、次に必要なケアを選ぶ。
5分で振り返る
①発作では気管支攣縮＋粘膜浮腫＋粘液分泌が起こる。②回復期に残る喘鳴は分泌物と残存する狭窄による。③水分状態と有効な咳を評価する。④喘息に体位ドレナージや叩打法を routine に行わず、個別の適応を確認する。⑤呼吸は腹式・口すぼめで呼気をゆっくり。⑥年齢に応じた排痰法を選ぶ。
1分チェック
- 喘息の回復期で喘鳴が残るときのケアは何か。→ 水分摂取と排痰の促進。
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