次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（68歳、女性、事務員）は夫（74歳、事務所長）と息子（39歳、会社員）と3人で暮らしている。現病歴：2か月前に自宅の廊下で転倒し、壁に右前額部をぶつけたが、そのまま様子をみていた。3週前から軽い頭痛があり、左上下肢の脱力感と言葉が出にくいなどの症状が出現した。かかりつけの病院を受診し、chronicsubduralhematoma慢性硬膜下血腫と診断され、入院して穿頭ドレナージ術を受けた。既往歴：48歳からosteoarthritisoftheleftknee左変形性膝関節症で鎮痛薬を内服し、医師から体重コントロールを指導されていた。58歳からhypertension高血圧症とdyslipidemia脂質異常症のため内服治療中であった。生活歴：入院前の日常生活動作〈ADL〉は自立しており、左膝関節痛のため室内は壁や家具に手をついて移動し、外出時はT字杖を使用していた。家事をしながら夫の事務所を手伝っていた。身体所見：身長154cm、体重72kg。
手術後5 日、A さんは左上肢に軽度の麻痺はあるが、病棟内を歩行器でゆっく りと歩けるようになった。A さんは、歩き始めると徐々に右側に寄っていく。ま た、左側の壁に歩行器をぶつけそうになったり、A さんの左側に看護師がいても 気が付かず、そのまま通り過ぎようとしたりする。 このときのA さんの状況で考えられるのはどれか。
公式正答：2
解説
慢性硬膜下血腫の術後、歩き始めると右へ寄り、左側の壁にぶつかりそうになり、左側の人に気づかない患者の状況を問う。半側空間無視である。
この問題で問われていること
行動の特徴から高次脳機能障害を同定できるか。
しくみから理解する
半側空間無視は、大脳半球の損傷により、損傷と反対側の空間にある刺激に気づけなくなる状態である。多くは右半球（とくに頭頂葉）の損傷で左半側空間無視として現れる。この患者は右前額部を打撲しており、右側の慢性硬膜下血腫による右半球の圧迫が背景にある。左側の壁にぶつかる、左側にいる看護師に気づかない、歩行が右へ偏るという行動は、左側の空間を認識できていないことを示す。視力や視野そのものは保たれており、注意が左側へ向かないことが本質である。
選択肢ごとの確認
膝関節症の悪化であれば疼痛や可動域の制限が主症状となり、左側の人に気づかないという現象は説明できない。歩行の偏りだけを見ると紛らわしいが、他の所見と合わない。
声をかけられて気づかないという点だけを見れば疑えるが、左側の壁にぶつかりそうになる、歩行が右へ寄るという視空間の問題は説明できない。
同名半盲では、見えない側があることを本人が自覚し、首を振って代償しようとすることが多い。半側空間無視では、無視していること自体に気づかない（病識の欠如）ため代償行動が起こらない。この違いが鑑別点になる。
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混同しやすいポイント
同名半盲と半側空間無視の区別が最も重要である。半盲は視覚の入力の問題で、本人が欠損を自覚して代償する。無視は注意の問題で、本人が気づかず代償しない。線分二等分試験や線分抹消試験、模写課題で評価する。時計の絵を描かせると、片側に数字が偏る。食事で片側だけ残す、髭を片側だけ剃る、といった日常の行動にも現れる。
理解を深める
半側空間無視のある患者への看護では、まず安全の確保が優先される。無視側の障害物による転倒・打撲、無視側の身体の管理不足（褥瘡、外傷への気づきの遅れ）が起こりやすい。環境調整としては、初期には認識できる側から声をかけ、必要な物を認識できる側に置いて生活を成立させ、リハビリテーションの進行に合わせて無視側への注意を促していく。声かけで無視側へ注意を向ける、無視側から働きかける、視覚的な手がかり（食器の縁に印をつける）を用いるといった方法がある。回復の程度には個人差があり、日常生活動作の自立度を大きく左右するため、多職種で継続的に評価する。慢性硬膜下血腫は、軽微な外傷の後、数週間から数か月かけて血腫が増大する疾患で、高齢者に多く、手術により症状が劇的に改善することが多い。
間違えやすい考え方
行動から病態を同定する型で、事例に複数の具体的な行動が記述されている。それらすべてを説明できる一つの病態を選ぶ。
5分で振り返る
①右半球（頭頂葉）損傷で左半側空間無視が多い。②視野ではなく注意の障害、本人は無視に気づかない。③同名半盲は自覚があり代償行動が起こる。④評価は線分二等分・抹消試験、時計描画。⑤日常では片側の食べ残し、片側だけの整容。⑥まず安全確保、認識できる側から関わる。
1分チェック
- 左側にぶつかり左側の人に気づかないのは何か。→ 半側空間無視。
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